Разница между стетоскопом и фонендоскопом. Стетоскопы

По просьбе пользователей сайта МедКом, мы написали статью о стетоскопах типы устройств, особенности конструкции, ответы на часто возникающие вопросы.

Итак… Первым стетоскопом принято считать «айболитовскую трубку» - модель типа Pinnard, достаточно долго находившуюся на воружинии врачей. Развитие химической промышленности, технологии изготовления гибких резиновых трубок позволили создать принципиально новые модели стетоскопов, но Пинард производится и сейчас - в виде акушерского стетоскопа, т.к. обладает чувствительностью в сильно ограниченном диапазоне.

Стетоскоп или фонендоскоп?

Стетоскоп - первая версия устройства для выслушивания шумов организма. Для получения звука использовалась звукоснимающая воронка - «колокол».

Фонендоскоп появился позже (кстати, термин предложен русским ученым Николаем Сергеевичем Коротковым). В фонендоскопе звукоснимающая воронка прикрыта мембраной - резонатором, для усиления определенного спектра частот.

Часто в устройстве сочетают и «колокол», и мембрану - резонатор. Получается стетофонендоскоп. В большинстве стетофонендоскопов переключение между воронкой и мембраной осуществляется с помощью осевого вращения головки, но встречаются и другие системы:

KaWe Planet - продольное вращение головки

Dimeda - переключение с помощью рычажка (модель снята с производства).

Как правило, воронкой лучше выслушиваются высокие частоты (сердечные тоны), мембраной - низкие частоты (легочные звуки). Однако, многое зависит от производителя и конкретной модели стетоскопа. Например серия «Master» 3M Littmann имеют двухдиапазонную мембрану, позволяющую в зависимости от силы нажатия на головку настраиваться на высокие или низкие частоты.

Трубки стетоскопа. Количество и длинна.

Как сообщили немецкие инженеры Riester, длинна трубок практически не влияет на частотный диапазон и громкость. А вот количество трубок влияет! Две трубки, подключенные непосредственно к головке, слышат громче, чем одна.
Традиционной «двухтрубной» системой считается Rappaport. Часто производители добавляют название (частичное или полное) этого типа в наименование модели. Характерный пример- Riester Ri-rap :

Две трубки подключаются к головке напрямую, за счет этого звук получается громче, чем в однотрубных системах. Однако, есть и минусы:

• При аускультации трубки могут тереться друг об друга, в результате чего получаются акустические артефакты в виде крепитации, которые необходимо научиться отличать от истинных крепитирующих хрипов.
• За счет дополнительной трубки система довольно громоздкая;

Обе проблемы удалось решить в новых моделях стетоскопов.
Эффект крепитации удалось устранить, выпустив спаренные трубки - например в стетоскопе KaWe Planet акустические пути спаяны по всей длине , трубки не трутся друг об друга.

Riester использует в модели Cardiophon раздельные акустические пути, собранные в одной Y-образной трубке .

В результате диаметр общей трубки немного увеличился, но в целом это не повлияло на компактность модели.

Основные составляющие стетоскопа:

1. Ушные оливы

Существует несколько вариантов:

• Жесткие (из пластика, в современных стетоскопах применяются редко, т.к. больно давят на ушной проход);
• Полужесткие (материал типа толстого ПВХ);
• Мягкие анатомические - из мягкого ПВХ с тонкими стенками.

Последний тип предпочтительней - помимо того, что анатомические мягкие оливы не сильно давят на наружный слуховой проход доктора, они улучшают звукоизоляцию от внешних шумов.

У «топовых» моделей стетоскопов оливы могут вращаться вокруг своей оси, что позволяет пользоваться стетоскопом с бОльшим комфортом - при перемещении стетоскопа вверх-вниз оливы не натирают уши и позволяют избежать возникающих от трения акустических артефактов.

Слева на фото- новая эргономичная ушная олива Riester с возможностью вращения вокруг собственной оси.
Справа- стандартная мягкая ушная олива.

2. Металлические дуги

Солидные производители еще на заводе устанавливают правильный угол наклона дуг в наиболее комфортное для доктора положение. Однако, допускается регулировка поворота трубок, своеобразная «тонкая настройка» под индивидуальные особенности уха пользователя.

3. Пружина. Бывает:

• Внешняя. Самый «бюджетный» вариант;
• Внешняя складная. Удобна тем, что добавляет стетоскопу компактности, позволяя хранить прибор в узком кармане и возможность быстрой регулировки наклона дуг;
• Внутренняя скрытая. Положительно влияет на эргономику - не цепляется за волосы.

Некоторые производители (например Rudolf Riester) применяют двойную скрытую пружину - такая конструкция позволяет правильно распределить давление на слуховой проход, и плотно, но мягко прижать оливы.

4. Акустические трубки

От их качества зависит, как долго вам прослужит стетоскоп. К сожалению, выяснить качество применяемого материала возможно только в процессе эксплуатации (особенно если вы приобрели недорогой азиатский прибор). В любом случае стоит учесть, что:

• Трубки стетоскопа не любят сильного нагревания и лютого мороза. Не храните стетоскоп на «торпеде» автомобиля (могут «полинять») или зимой в необогреваемом салоне машины (могут появиться трещены).
• Не любят контактов с маслом и агрессивными антисептиками типа хлора. При необходимости, протрите трубки 96,5% алкоголем.

5. Кольца мембраны

• Обычные пластиковые применяются в бюджетных моделях азиатских производителей. Удешевляют стоимость прибора, но доставляют неприятные ощущения больному;
• Неохлаждаемые. Так называемый «теплый пластик», не вызывает неприятной реакции у больного при прикладывании головки стетоскопа к коже;
• Металлические. Положительно влияют на общую «неубиваемость» стетоскопа, однако как и всякий металл - холодные. Перед осмотром необходимо или согреть головку стетоскопа в ладони, или попросить больного потерпеть.

6. Головка.

Наиболее распространенный тип - стетофонендоскоп: с одной стороны «колокол», с другой - мембрана. От внутренней формы и конструкции головки, преминяемых производителями собственных ноу-хау зависят акустические данные стетоскопа. Солидные производители озвучивают характеристики в цифрах или предоставляют акустический график:

И чем он ровнее и выше цифра в db (децибелах) - тем больше шумов вы услышите и сможете дифференцировать, не напрягая слух.

На головке фонендоскопа расположена мембрана. Помимо чувствительности, мембраны бывают:

• плоскими,
• выпуклыми,
• выпуклыми по центру (тип «круги по воде»).

Какой тип мембраны выбрать? Однозначного ответа на этот вопрос нет, все зависит от особенностей конструкции в целом. В любом случае мембрана должна быть чувствительной в диапазоне от 10 герц до 1 килогерца, изготовлена из качественных материалов.

Отдельные интересные типы головок стетоскопов:

Плоский фонендоскоп Anestophon

Благодаря форме «камбалы», головку легко подсовывать под манжету тонометра. Или во время оказания помощи закрепить полоской лейкопластыря на теле больного.

Стетоскоп с «плавающей» мембраной Riester Cardiophon 2.0

Ноу-хау Rudolf Riester- по краям головки имеются небольшие бороздки, благодаря чему мембрана не имеет жесткого крепления, а «плавает», что позволило получить высокую громкость практически во всех диапазонах частот.

Позолоченный KaWe Planet

Один из лучших из известных стетоскопов! Помимо великолепных акустических характеристик и оригинальной системы переключения стето/фонендо, имеет позолоченную поверхность и индивидуальный серийный номер. Модель получилась на столько удачной, что конструкция не менялась более 25 лет.

Двухдиапазонная технология 3 M Littmann

В серии Master применена оригинальная технология двухдиапазонной мембраны - чувствительность в разных диапазонах зависит от степени надавливания на головку. Однако, как пишут пользователи стетоскопов Littmann, чтобы правильно слушать таким стетоскопом необходима определенная практика.

Стетоскоп «три-в-одном» Tristar

Имеет в наборе три быстросъемные головки, позволяющие аускультировать пациентов от 0 до взрослых. Больше подходит для вдумчивой «кабинетной» работы - в условиях массового скрининга или экстренной помощи постоянно менять головки не удобно.

Стетоскоп со сменными мембранами/колоколами Ri- Rap.

В комплекте- две мембраны и три сменных «колокола», три типа ушных олив. Это позволяет самостоятельно сконструировать стетоскоп согласно собственным предпочтениям.

И под конец статьи небольшое FAQ по стетоскопам

- Какая разница между стальной головкой и из алюминиевого сплава?
- В плане акустики и эргономики - как правило никакой. Алюминиевый стетоскоп легче, хромированный стальной выглядит солиднее.

- Важна ли «безлатексная технология»?
- Большинство современных европейских производителей изготавливают стетофонендоскопы по безлатексной технологии. Аллергия на латекс в виде отека Квинке при контакте кожных покровов встречается крайне редко, чаще она проявляется местной реакцией - покраснением кожи ладоней, шеи, а у пациентов - в местах аускультации. В общем- опция полезная.

- Что означает «кардиологический» стетоскоп?
- Мировых стандартов для «кардиологических» стетоскопов нет. Производители используют этот термин, когда хотят акцентировать внимание покупателя на улучшенных частотных характеристиках.

- Чем отличаются детские стетоскопы от взрослых?
- Только размером воронки или мембраны.

- Можно ли слушать ребенка взрослым стетоскопом, а взрослого - детским?
- Ребенка можно, хотя и не очень удобно - сложно локализовать хрипы. Использовать детский стетоскоп для исследований у взрослых пациентов еще сложнее - площадь головки маленькая, соответственно, глубина прослушивания органов взрослого может оказаться недостаточной. Хотя, определяющим фактором является мастерство и острота слуха врача.

И, пожалуй, самое важное. Породистый стетоскоп будет хорошим подспорьем грамотному доктору. Но никогда не сделает посредственного специалиста асом диагностики

С уважением, Степанов Александр
при поддержке сайта немецкого диагностического оборудования de-diagnost.ru

Если вам нужен стетоскоп, то необходимо выбирать устройство, которое поможет работать быстрее и лучше. Выбор стетоскопа – дело сугубо индивидуальное, зависит от возможностей слуха и целей использования. Врачу, работающему с детьми, возможно, потребуется другая модель стетоскопа, чем врачу, работающему со взрослыми.

Идеальный стетоскоп – это стетоскоп, который обеспечивает четкий, громкий звук, удобный, отлично выглядит.

Итак, на что же стоит обратить особое внимание при выборе стетоскопа, чтобы стетоскоп стал верным и надежным другом в вашей работе на долгие годы.

Материал

Стетоскопы производят из различного материала – пластмассы, алюминия, нержавеющей стали. Стетоскопы из алюминия отличаются легкостью, но делают менее точные измерения. Головка хорошего стетоскопа должна быть изготовлена из идеально обработанной нержавеющей стали. Такой стетоскоп может стоить немного дороже, но это необходимо для более плотного прилегания устройства к телу пациента, без попадания лишнего воздуха. Стетоскоп, как барабан, и любая даже небольшая утечка воздуха, может привести к потере качества звука.

Мембрана

Мембрана должна быть изготовлена из высококачественного гибкого материала. Основной проблемой дешевых стетоскопов зачастую бывает качество мембраны (диафрагмы). Чем плотнее мембрана, тем выше ее естественная частота колебаний и тем лучше она передает высокочастотные звуки. У дешевых стетоскопов диафрагма плохо прилегает к телу, из-за чего не удается уловить незначительные шумы в теле. Способность насадки на мембрану улавливать звуки прямо пропорциональна ее диаметру. Насадка большого диаметра лучше улавливает звуки низкой частоты.

Трубка

Трубка стетоскопа должна быть изготовлена из толстого материала предпочтительно с большим внутренним двойным отверстием. Это улучшает передачу звука и изолирует внешние шумы. Чем толще трубка, тем лучше она устраняет посторонние шумы. Виниловые трубки предпочтительнее резиновых. Трубки с внутренним диаметром 4,6 мм обеспечивают лучшую звукопередачу.

Тонкие трубки более гибкие, размер отверстия меньше, что является причиной ограничения передачи звука, его искажения, примешиваются посторонние звуки.

Наименьшая длина трубок, при которой наилучшим образом выслушиваются высокочастотные звуки и которая не мешает работе, составляет 30 см. Наилучший компромисс между идеальными 30 сантиметрами и длиной обычных имеющихся в продаже стетоскопов, равной 50-55 см, являются 37,5-сантиметровые трубки.

Наконечники для ушей

Наконечники бывают жесткие (изготовлены из пластика) и мягкие (изготовлены из резины). Жесткие наконечники не меняют свою форму, а мягкие подстраиваются под форму наружного слухового прохода. Жесткие ушные наконечники, располагающиеся прямо, а не под углом, менее удобны в использовании, их применение может быть болезненным, допускают утечку звука. Пользоваться мягкими наконечниками гораздо удобнее. Ушные наконечники должны располагаться немного под углом. Необходимо, чтобы ушные наконечники плотно и герметично закрывали слуховые проходы.

С устройством стетоскопа разобрались. Теперь давайте посмотрим, какие же виды стетоскопов бывают. Для наглядности после описания каждого вида стетоскопа привожу примеры реальных стетоскопов, которые пользуются популярностью у специалистов.

Виды стетоскопов

Стетоскоп с двойной головкой:

• Универсальный прибор общего назначения
• Режим диафрагмы (предназначен для выслушивания высокочастотных звуков сердца)
• Режим воронки или колокола (предназначен для выслушивания низкочастотных звуков легких)
• Имеется возможность поворота головки стетоскопа

Microlife ST-72

Низкая цена
- Предназначен для прослушивания тонов сердца и других органов

Стетоскоп Little Doctor Prof-III

Низкая цена
- Предназначен для педиатров
- Пользуется спросом, несмотря на низкое качество материалов и слабую акустическую чувствительность.

Стетоскоп с легко настраиваемой диафрагмой

• Позволяет выслушивать низкочастотные и высокочастотные звуки
• Не требуется убирать головку с грудной клетки пациента
• Для получения низкочастотных звуков пользователю нужно немного прижать мембрану к телу пациента, для получения высокочастотных звуков необходимо прижать мембрану более плотно
• Современная модель стетоскопа, пользуется большой популярностью

Доступная цена
-Отличная акустическая чувствительность, громкий, чистый звук
-Подойдет студентам медикам и практикующим врачам
-С одной стороны головки классическая воронка, а с другой запатентованная двухчастотная настраиваемая диафрагма, что дает возможность выслушивать высокие и низкие частоты без переворачивания головки стетоскопа.

-
-Стальная головка
-Головка имеет только мембрану, которая работает в режиме воронки при легком нажатии, и в режиме диафрагмы при плотном
-Экономит время, дает хорошую акустику, имеет тонкий изящный дизайн, не тяжелый.

Welch Allyn Harvey™ DLX

Имеет три рабочие головки: воронка, диафрагма, головка с "рифленой" диафрагмой
- Рифленая диафрагма усиливает звук и подходит для "обзорной" аускультации
- Обладает феноменальной акустикой
- Воронка небольшого диаметра позволяет проводить аускультации в труднодоступном месте.

Стетоскоп с одинарной головкой:

• Популярный вид стетоскопа среди кардиологов для мониторинга звуков сердца
• Имеет широкий диапазон частот
• Двойная трубка внутри головки обеспечивает ясный, чистый звук

Microlife ST-71

Низкая цена
- Предназначен для прослушивания тонов сердца, измерения артериального давления
- Пользуется популярностью, несмотря на слабые акустические возможности.

Sprague Rappaport:

• От ушей идут две отдельные трубки, скрепленные между собой специальными зажимами. Трубки подключаются к головке стетоскопа
• Трубки могут тереться между собой и создавать посторонние шумы
• Такой стетоскоп выглядит необычно, но становится все менее популярным

Omron Sprague Rappaport

Низкая цена, доступность
- Ясный, громкий звук
- Посторонние шумы
- Подойдет начинающим специалистам

Электронный стетоскоп:

• Акустика стетоскопа имеет плохую амплитуду, передача звука не точная
• Большинство электронных стетоскопов представляют собой простой усилитель звука с наушниками
• Дешевый материал и дизайн не оправдывают высокой цены стетоскопа
• Электронный стетоскоп может увеличить объем звука в 10 раз, по сравнению с акустическим стетоскопом
• Идеально подходят для врачей с проблемами слуха. Но могут вызвать нарушения слуха. Например, если врач прослушивал ребенка и тот внезапно закричал. Усиленный звук может повредить слух врача.
• Работают на батарейках, многие модели имеют систему предупреждения, чтобы врач знал, когда батарея на исходе. Если батарея разряжена, электронный стетоскоп может быть использован как обычный акустический стетоскоп.
• Некоторые модели имеют небольшой цифровой дисплей, на котором отражается состояние батареи, частота сердечных сокращений, уровень громкости звука. Выпускают модели электронных стетоскопов, которые имеют специальные порты и могут соединяться с другими стетоскопами, компьютерами, электронными устройствами. Одновременно несколько человек получают возможность прослушивать пациента, звуки, полученные в результате прослушивания, могут быть сохранены.

Многократно (более чем в 20 раз) усиливает звук. Но не все так прекрасно, как может показаться на первый взгляд, так как мельчайшие шумы от микроскопических движений также усиливаются
- С помощью цифровой обработки звука уменьшает внешний шум. Отличная функция при записи звуков
- Возможность записывать аудио-фрагменты, передавать их на компьютер, прослушивать повторно, обрабатывать, анализировать.

Педиатрический стетоскоп:

• Предназначен для работы с детьми. Имеет мембрану меньшего размера.

Littmann(R) Classic II S.E Infant

Предназначен для прослушивания новрожденных и детей до года
- Легко настраиваемая мембрана для выслушивания высокочастотных и низкочастотных звуков без переворачивания головки стетоскопа
- Доступен в большом спектре цветов

Littmann(R) Classic S.E. II Pediatric такой же, как и модель Littmann(R) Classic II S.E Infant, но предназначен для выслушивания детей от 1 года.

На данный момент выпушена новая, более совершенная линейка классических стетоскопов Littmann – Classic III

Фетальный стетоскоп:

• Стетоскоп для беременных. Предназначен для прослушивания плода
• Имеет форму трубы для прослушивания и во время осмотра располагается на животе у женщины
• Выпускают модели электронных стетоскопов для беременных
• Используется как в женских консультациях, так и в домашних условиях будущими мамочками, для того, чтобы услышать сердцебиение крохи и звуки его жизнедеятельности.

Что еще важно знать

Необходимо тщательно следить за чистотой стетоскопа: протирать спиртом или мыльным раствором. Не следует погружать прибор в жидкости и подвергать стерилизации паром.

Не следует носить стетоскоп на шее. Парфюмерия может оказывать пагубное влияние на трубки стетоскопа и разрушать их.

Стетоскоп – медицинский прибор, предназначенный для прослушивания внутренних органов на наличие шумов. Он используется практически для всех внутренних органов, в том числе для: легких, бронхов, сердца, сосудов, кишечника.

Внешне стетоскоп представляет собой предмет, состоящий из 3 объектов: головка (прикладывается к телу пациента), трубка (проводит звук) и наконечники для ушей врача.

В настоящее время существует большое количество стетоскопов, которые позволяют получить более точные данные о работе внутренних органов:

• Педиатрические – оптимально подходят для прослушивания детей. Обладают хорошей акустикой. Современные модели имеют ободок не вызывающий ощущения холода, что важно при прослушивании маленьких детей.
• Кардиологические — позволяют врачу выслушивать высокие и низкие частоты благодаря хорошей акустике.
• Электронные – отличаются от обычных тем, что в комплекте они имеют электронный микрофон и наушники. Они завоёвывают всё большую популярность среди профессионалов. Современные технологии позволяют выслушивать пациентов так же и в шумных помещениях, это достигается применением специальной технологии подавления шумов окружающей среды.
• Акушерские – используется для оценки сердечной деятельности плода.

Благодаря уникальной технологии современные акушерские стетоскопы позволяют врачам улавливать трудно слышимые низкочастотные звуки.

Чтобы получить достоверные сведения необходимо правильно использовать стетоскоп. Для этого стоит соблюдать следующие правила:

• прослушивание должно проводиться в тихой, светлой и теплой комнате. Это поможет избежать посторонних шумов и реакции органов на раздражители.
• пациент должен быть правильно раздет (для расположения стетоскопа в нужных для прослушивания местах).
• возможность обследования пациента в различных положениях (сидя, лежа, стоя).
• возможность обследовать пациента с правой стороны. С таким положением снижается возможность возникновения посторонних шумов со стороны трубок стетоскопа.
• стетоскоп должен иметь два режима: воронка и диафрагма. Для прослушивания звуков низких и высоких частот.
• самое главное — соблюдение количества точек выслушивания. И выслушивание каждой точки в режиме воронки и диафрагмы

Точки выслушивания:

• IV межреберье у левого края грудины — точка выслушивания трикуспидального клапана.
• Верхушка сердца-пятый межреберный промежуток по среднеключичной линии — точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия.
• Второй межреберный промежуток у правого края грудины. Точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты.
• Второй межреберный промежуток у левого края грудины. Точка выслушивания клапанов легочной артерии.

Стетоскоп это общее и наиболее привычное название для стетоскопов, фонендоскопов и стетофонендоскопов. Отличия приведены в таблице ниже.

Стетоскопы бывают разных видов по назначению:

• Акушерские. Представляют собой деревянную трубку, предназначенную для выслушивания сердцебиения плода. Есть комбинированные варианты с обычным стетоскопом;

Выбор стетоскопа

Прежде чем купить стетоскоп, нужно определиться, где именно он будет использоваться, выбрать подходящий вам по качеству и по цене. На качество звука медицинского аппарата влияет его строение и все параметры:

Материал изготовления;

Мембрана;

Трубка;

Наконечники.

Материал

Головки производятся из пластмассы, нержавеющей стали, алюминия. В зависимости от этого меняется цена на стетофонендоскоп. Алюминивые – более легкие, но менее точные. Самые лучшие – из нержавеющей стали.

Мембрана

Диафрагма бывает разных форм и размеров. Чем больше мембрана, тем лучше слышны низкочастотные звуки. Главный критерий выбора для покупки стетофонендоскопа, чтобы головка плотно прилегала к телу. Любое попадание воздуха ухудшает качество звука.

Трубка

Наконечники

История

Рене-Теофил Лаэннек

В настоящее время чаще всего используется стетофонендоскоп, имеющий на одном конце наконечник фонендоскопа с мембраной, а на другом - наконечник стетоскопа без мембраны.

Физические основы

Ссылки

Примечания

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Фонендоскоп" в других словарях:

Фонендоскоп … Орфографический словарь-справочник

ФОНЕНДОСКОП, смотри в статье Стетоскоп … Современная энциклопедия

- [нэ ], а, муж. Медицинский прибор для прослушивания больных, состоящий из двух гибких слуховых трубок, соединённых со звукоулавливающей камерой. | прил. фонендоскопный, ая, ое. Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 … Толковый словарь Ожегова

Сущ., кол во синонимов: 1 стетоскоп (3) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов

Фонендоскоп - ФОНЕНДОСКОП, смотри в статье Стетоскоп. … Иллюстрированный энциклопедический словарь

- (гр. phone звук + endon внутри + ...скоп) разновидность стетоскопа, состоящая из двух резиновых трубок, вставляемых в уши врача, и небольшой воронки с мембраной. Новый словарь иностранных слов. by EdwART, 2009. фонендоскоп [гр. звук + внутри +… … Словарь иностранных слов русского языка

- [нэ], а; м. [от греч. phōnēma звук, endon внутри и skopeō смотрю, наблюдаю] Медицинский прибор для выслушивания тонов сердца, дыхательных шумов и других естественных звуков, возникающих в органах человека и животных, с резонатором для усиления… … Энциклопедический словарь

фонендоскоп - ФОНЕНДОСКОП, а, м Медицинское приспособление в виде двух гибких слуховых трубок, соединенных со звукоулавливающей камерой и резонатором; используется для прослушивания сердца и легких больного. У врача на шее висел фонендоскоп … Толковый словарь русских существительных

- (фон + греч. endon внутри + skopeo исследовать) прибор для аускультации, состоящий из звукоприемного устройства в виде капсулы с мембраной, гибких резиновых или пластмассовых звукопроводов, заканчивающихся оливами … Большой медицинский словарь

- (от греч. phone – звук, endon – внутри и...скоп медицинский прибор, применяемый для выслушивания тонов сердца, дыхательных шумов и др. звуков, возникающих в организме (т. е. для тех же целей, что и Стетоскоп). Ф. бывает только… … Большая советская энциклопедия