Топография каналов. Практическая стоматология

Цели

Обеспечение доступа к системе корневых каналов - это первоначальная и, возможно, самая важная часть нехургических операций в корневых каналах.

Целями формирования полости доступа является:

(1) удаление всех присутствующих кариозных процессов;

(2) сохранение основной структуры зуба;

(3) полное удаление крыши пульповой камеры;

(4) удаление всей корональной пульповой ткани (витальной и некротизированной);

(5) локализация всех устьев корневых каналов;

(6) получение прямого безпрепятственного доступа к апикальному отверстию или начальному изгибу канала.

Если все сделано правильно, может быть проведена объективная оценка восстановительных работ, необходимых для каждого зуба (т.е. необходимость удлинения клинической коронки, установка штифта или простая адгезивная композитная реставрация для обеспечения структурной целостности зуба после проведения операций с корневыми каналами).

Правильно подготовленная полость доступа создает плавный прямой путь к системе корневых каналов, а главное, к апексу или положению первого изгиба (Рис. 5-23, А). Прямолинейный доступ обеспечивает лучшую возможность очистки внутреннего пространства канала; снижает риск поломки инструмента; и, как результат, обеспечивает прямое и плавное проникновение капель ирригантов в канал (или каналы). Проекция центра канала на окклюзионную поверхность зуба определяет локализацию углов (Рис. 5-23, В). Соединение линий углов создает исходную форму. Может потребоваться модификация доступа для облегчения обнаружения каналов и создания удобной формы для планирования операции.

Рис. 5-23 Прямолинейный доступ к каналу. Инструмент не должен изгибаться до тех пор, пока не достигнет первый изгиб канала. В некоторых случаях следует жертвовать коронарной структурой зуба для обеспечения прямолинейного доступа. В: схематическое изображение центральности и концентральности положения устьев корневых каналов. Д: дистальный; М: медиальный.

Основные этапы в обеспечении полости доступа

Визуализация вероятной внутренней анатомии

Внутрення анатомия зуба диктует форму доступа; следовательно, первый шаг в препарировании полости доступа - это визуализация позиции пульповой камеры в зубе. Эта визуализация предполагает оценку боковых периапикальных радиографий и оценку анатомии зуба на коронарном, цервикальном и корневых уровнях. Также только двухмерные диагностические радиографии помогают клиницисту установить позицию пульповой камеры, наличие кальцификатов, количество корней и каналов, приблизительную длину канала. Пальпация вдоль прикрепленной слизистой может помочь в определении положения корня и его направления. Все эта информация, будучи оцененной вместе, поможет клиницисту в нахождении первоначального положения и направления бора для препарирования полости.

Оценка Цементно - эмалевого соединения и окклюзионная анатомия зуба

Традиционно, полости доступа должно препарировать, полагаясь на окклюзионную анатомию. Однако, не стоит полностью полагаться на окклюзионную/лингвальную анатомию, это может быть опасно, потому что строение может меняться с уровнем разрушенности коронки кариесом и восстановленности различными материалами. Также, корень может быть не перпендикулярен окклюзионной плоскости зуба; такие окончательные заключения по окклюзионной или оральной анатомии могут объяснять появление некоторых операционных ошибок, таких как перфорации коронки вдоль пришеечной линии или по фуркации. Krasner и Rankow определили, что цементно-эмалевое соединение (ЦЭС) было наиболее важным ориентиром в определении локализации пульповой камеры и устьев корневых каналов. Их исследование демонстрировало наличие специфической и последовательной анатомии дна пульповой камеры. Эти авторы предложили рекомендации, или пространственные ориентиры, которые основаны на трехмерной оценке анатомии пульповой камеры и которые помогут клиницисту определить положение и количество устьев на дне пульповой камеры (см. рис. 5-23, В).

Центричность: Дно пульповой камеры всегда расположено по центру зуба на уровне цементно-эмалевой границы.

Концентричность: Стенки пульповой камеры всегда концентричны внешним поверхностям зуба на уровне ЦЭС; поэтому, внешняя анатомия корня отражает внутреннюю анатомию пульповой камеры.

Положение ЦЭС: Расстояние от внешней поверхности клинической коронки до стенки пульповой камеры одинаково по всему периметру зуба на уровне ЦЭС, что позволяет ЦЭС считаться главным повторяющимся ориентиром для определения положения пульповой камеры.

Симметрия: За исключением верхнечелюстных моляров, устья корневых каналов равноудалены от линии, проведенной в мезиодистальном направлении сквозь центр пульповой камеры. За исключением верхнечелюстных моляров, устья корневых каналов лежат на линии, перепендикулярной линии, проведенной в мезиодистальном направлении сквозь центр дна пульповой камеры.

Смена цвета: Дно пульповой камеры всегда темнее в цвете, чем стенки.

Локализация устьев: Устья корневых каналов всегда находятся на соединении стенок и дна пульповой камеры; устья корневых каналов всегда расположены в углах на соединении дна и стенок; устья корневых каналов всегда расположены в конце линий развития корней.

Более 95% исследованных зубов соответствовали вышеперечисленным закономерностям. Менее 5% нижнечелюстных вторых и третьих моляров не соответствовали из-за наличия С-образной анатомии корневого канала.

Создание полости доступа через лингвальную и окклюзионную поверхности

Полости доступа в передних зубах, как правило, обеспечиваются через лингвальную поверхность зуба, а в дистальной группе зубов - через окклюзионную. Эти решения наиболее целесообразны для достижения прямолинейных доступов с соблюдением эстетических и реставрационных нюансов. Некоторые авторы рекомендуют смещать традиционный доступ с лингвальной поверхности нижних резцов на режущий край в некоторых случаях; это позволяет получить лучший доступ к язычному каналу и повысить качество очистки канала (Рис. 5-24). В зубах, которые наклонены язычно или развернуты, часто предпочтительно проводить доступ перед постановкой коффердама, или тщательно оценивать положение корней перед использованием бора. Точно также, первоначальный доступ через коронки может быть произведен без коффердама, потому что так может быть визуализирован их наклон; эта информация может быть использована как индикатор направления продольной оси лечимого зуба. Более того, в некоторых случаях идентификация канала и частичное расширение перед установкой коффердама могут быть полезными. Micro-Opener (Dentsply Maillefer) (Рис. 5-25, A) и EndoHandle с инструментами Find и File (Venta Innovative Dental Prod-ucts, Logan, Utah) (Рис. 5-25, B) являются отличными инструментами для обнаружения устьев корневых каналов и создания пути в канале до установки коффердама. Эти гибкие ручные инструменты из нержавеющей стали имеют различную конусность кончиков и предназначены не только для обнаружения каналов, но также и для первоначального его расширения после обнаружения. Первый инструмент имеет удлиненные ручки для увеличения обзорности пульповой камеры, тогда как второй позволяет использовать большой спектр инструментов различных размеров.

Рис. 5-24 Доступ через режущий край в резцах нижней челюсти позволяет улучшить прямолинейность и очистку канала.

Рис. 5-25 А: набор Micro-Openers (Dentsply Maillefer) для обнаружения и расширения канала. В: похожий инструмент, но со сменными наконечниками, располагаемыми в EndoHandle (Courtesy Venta Endo) и имеющими возможность работать под различными углами.

Удаление всех несостоятельных реставраций и кариозных процессов перед входом в пульповую камеру

Удаление всех несостоятельных реставраций и кариозных процессов перед входом в пульповую камеру необходимо по множеству причин. Часто обнаруживается скрытый кариес или переломы, тем самым повышается возможность определения целесообразности восстановления зуба. В таких случаях не является редкостью то, что перед входом в пульповую камеру следует провести удлинение клинической коронки или сделать композитное восстановление. Впоследствии зуб будет гораздо легче изолировать перед входом в пульповую камеру и будут определяться края реставраций. В некоторых случаях проведено удаление зуба из-за перелома или невозможности восстановления (Рис. 5-26). В конечном счете, гораздо легче обнаружить корневые каналы с открытой препаровкой, особенно используя улучшенное освещение и увеличение, тем самым облегчая себе проведение внутриканальных манипуляций. Исследования определили, что клиницисты примерно в 40% случаев пропускают наличие трещин, кариесов, краевых переломов, если реставрации не были полностью удалены. Работа через чистый доступ также предотвращает попадание реставрационного материала и распада в корневые каналы.

Рис. 5-26 А: моляр верхней челюсти, требующий проведения эндодонтического лечения. В: удаление амальгамы обнажает вертикальную трещину небного края. С: Окончательная очистка и формирование каналов. Линии переломов все еще видны, но не зондируются.

Удаление структур зуба , не имеющих поддержки

Вместе с удалением кариеса и реставраций неподдерживаемые зубные структуры также должны быть удалены для предотвращения переломов во время либо между операциями. Также следует избегать удаления целостных зубных структур, часто форму доступа приходится модифицировать для обнаружения корневых каналов и проведения внутриканальных операций.

Препарирование стенок полости , которые не позволяют обеспечить прямолинейное введение инструмента в апикальное отверстие или к первому изгибу

Достаточное количество зубных структур должно быть удалено для обеспечения легкого позиционирования инструмента в устье каждого канала без помех в виде стенок канала, в частности, когда канал изгибается несколько раз или выходит из пульповой камеры под тупым углом. Следовательно, дизайн доступа зависит не только от положения устьев, но и от позиции и изгибов всего канала. Стенки корневого канала, в отличие от стенок полости доступа, должны обеспечивать введение инструмента в канал. Отклонения от этих указаний приводят к ошибкам в лечении, включая перфорации корня, отклонение инструмента от основного канала (образование ступеньки), поломку инструмента или создание неправильной формы канала (транспортация апекса).

Исследование стенок и дна пульповой камеры

Увеличение очень важно во время проведения операций с корневыми каналами, особенно для определения положения каналов, удаления тканей и кальцификатов из пульповой камеры. Освещение, обеспеченное использованием множества увеличивающих приборов, в частности Операционным Микроскопом (ОМ), способствует определению первичных сужений, изгибов и частично кальцифицированных каналов. Улучшенная видимость позволяет клиницисту видеть внутренние изменения цвета дентина и тонкие ориентиры, которые могут не определяться невооруженным глазом, включая скрытые переломы и кариозные процессы. Хирургические лупы и канальные эндоскопы также могут помочь в определении сложности системы корневых каналов. В большинстве случаев после постановки коффердама вдобавок к увеличению используется острый эндодонтический зонд (DG-16) для локализации устьев корневых каналов и определения их угла отхода от пульповой камеры.

Конусность стенок полости и оценка пространства для коронарного восстановления

Правильный доступ к полости в основном имеет конусные стенки с наибольшим расширением в области окклюзионной плоскости. При таком препарировании окклюзионная нагрузка не оказывает давления на временные реставрации внутри полости и не разрушает пломбу. Минимум 3,5 мм временного пломбировочного материала (Cavit; 3M ESPE, St. Paul, Minnesota) необходимо для адекватной кратковременной пломбировки полости. В настоящее время устья корневых каналов, закрытые композитом, стеклоиономером и минеральным триоксид-агрегатом (ProRoot MTA, Dent-sply Tulsa Dental Specialties) предотвращают проникновение бактерий в систему корневых каналов во время микроподтеканий по границам коронарной реставрации.

Островский Ярослав

Лима Аббасовна Мамедова - профессор, доктор медицинских наук, врач-стоматолог высшей категории, зав. кафедрой стоматологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Анатомо-морфологические особенности строения корневых каналов.

Многие из проблем, возникающих во время эндодонтического лечения, непосредственно связаны с недостаточным знанием практическими врачами анатомо-морфологических особенностей корневых каналов. Представление об анатомо-морфологических особенностях и наиболее распространенных типах строения корневых каналов являются принципиально важными в практи-ческой стоматологии и помогают врачу-стоматологу в решении всего комплекса эндодонтического лечения.
Известно, что по строению каналы в разных группах зубов отличаются друг от друга и имеют магистральный и дополнительные, латеральные каналы, которые могут находиться на любом уровне. Кроме того, они имеют различную конфигурацию — от простой до сложной. По строению корневые каналы можно сравнить с корнями деревьев, так, если вглядеться в них более пристально, мы увидим, что они обладают уникальной формой. Вследствие сложного строения системы корневых каналов с разнообразным их числом и множественными боковыми ответвлениями трудно провести полноценную их очистку. Поэтому врачу-стоматологу необходимо иметь четкое представление об анатомо-морфологических особенностях строения корневых каналов.
Важно отметить, что, кроме основных каналов, существуют дополнительные, латеральные каналы. Они встречаются очень часто, примерно в 50% случаев и могут находиться в любой части корня, в различных группах зубов и на разном уровне канала, но чаще всего они встре-чаются в апикальной трети корня.
Впервые дополнительные каналы были выявлены в 1970г. Манером, который отметил, что в 70—90% потоки веществ, поступающих в пульпу, проходят через латеральные каналы.
Латеральные каналы обычно ответвляются под углом и могут заканчиваться слепо или сообщаться с периодонтом не только через магистральный канал, но и через дополнительные ответвления. Латеральные кана-лы можно определить только при помощи микротомографии. Этот метод является эффективным при изучении анатомо-морфологического строения корней.
В настоящее время различают девять (9) типов строения корневых каналов:
I типстроения — наличие одного корневого канала, который начинается на дне пульповой камеры и продолжается до верхушки корня. Такой тип корневого канала чаще всего встречается у центральных верхних резцов. Лечение зубов с подобным типом строения канала не представляет затруднений (рис. 1).

Рис. 1. I тип строения корневых каналов.

II тип — представлен двумя корневыми каналами, которые открываются на дне пульповой камеры, а вбли-зи верхушки корня они сливаются в общий просвет и за-канчиваются одним апикальным отверстием. Такое строение чаще всего имеют корневые системы нижних резцов и верхних премоляров (рис. 2).

Рис. 2. II тип строения корневых каналов.

III тип строения - на дне пульпарной камеры откры-вается одно устье и один корневой канал, по ходу корня общий канал раздваивается в нижней трети корня на два независимых канала, которые затем у апикальной части вновь объединяются и открываются общим апи-кальным отверстием. Такая конфигурация наблюдается у зубов боковых групп (рис. 3).

Рис. 3. III тип строения корневых каналов.

IV тип хактеризуется наличием двух независимо идущих корневых каналов в одном корне, которые в области верхушки корня открываются двумя независимы-ми апикальными отверстиями. Этот тип корневых каналов имеют нижние моляры, премоляры и нижние резцы. Для эндодонтического лечения это достаточно простая анатомическая ситуация (рис. 4).

Рис. 4. IV тип строения корневых каналов.

V тип — наличие одного канала внутри одного корня, но вблизи верхушки корня общий канал разделяется на два независимых хода. Такой тип чаще отмечается I нижних премолярах. В ряде клинических ситуаций бывает достаточно сложно обработать оба ответвления до апикального отверстия (рис. 5).

Рис. 5. V тип строения корневых каналов.

VI тип строения — открывается двумя каналами на дне пульповой камеры зуба, которые примерно на середине длины корня объединяются в общий канал и затем вновь разделяются на два независимых хода и открываются двумя апикальными отверстиями. Такое строение системы каналов является сложным для обработки и полноценной очистки всего просвета корневого канала (рис. 6).

Рис.6. VI тип строения корневых каналов.

VII тип — имеет следующее строение: один корневой канал начинается на дне пульповой камеры зуба, затем сужается к середине корня как песочные часы, затем он разделяется на два независимых канала, которые в верхушечной части вновь объединяются в общий канал и непосредственно у верхушки корня повторно разветвляются и открываются двумя апикальными отверстиями. Этот тип очень сложный и наблюдается в зубах боковых групп нижней челюсти (рис. 7).

Рис. 6. VII тип строения корневых каналов.

VIII тип — характеризуется наличием 3 независимо идущих корневых каналов в одном корне. Подобный тип строения очень простой и встречается в различных морфологических группах зубов. Однако частота распространения такого типа не очень велика (рис. 7).

Рис. 7. VIII тип строения корневых каналов.

IX тип — характеризуется наличием 3 корневых ка-налов на всем протяжении, которые затем объединяются в один канал. Этот тип встречается в третьих молярах (рис. 8).

Рис. 8. IX тип строения корневых каналов.

При различной конфигурации строения корневых каналов и множественных ответвлениях врачу-стоматологу трудно провести полноценную их очистку. В связи с этим мы считаем необходимым выделить некоторые особенности строения корневых каналов зубов в различных группах.
Центральные верхние резцы имеют один корень и один корневой канал, который считается относительно прямым. Для корня характерна конусовидная и резко суживающаяся форма. Средняя длина зубов — 25 мм. Латеральные каналы встречаются в 50% случаев.
Апикальное отверстие обычно находится латерально, но иногда расположено точно на верхушке корня.
Хотя в целом эндодонтическое лечение центральных верхних резцов не представляет трудностей, однако име-ют место такие клинические ситуации, когда в корне цен-трального верхнего резца мо-гут быть 2 канала, или выяв-ляют резорбцию корня (внутренняя и наружная). Внутренняя резорбция начинается в полости зуба и распространяется кнаружи, а наружная — в периодонте и внедряется в полость зуба снаружи.
Основным методом дифференциальной диагностики резорбции резцов является рентгенография. Механизм возникновения резорбции не установлен, имеется только гипотеза, что это травма зуба. Следует подчеркнуть, что при резорбции корня необходимо эндодонтическое лечение.
Верхние боковые резцы. В большинстве случаев эти зубы имеют один корень, один канал. Боковые резцы так же, как и центральные могут иметь 2 канала в од-ном корне. Средняя длина зуба — 23 мм. Врачу-стоматологу необходимо помнить об искривлении апикальной части корня и часто встречающихся боковых ответвлениях. Апикальное отверстие чаще расположено ближе к анатомической верхушке, чем у центрального резца. Однако может находиться и латерально в пределах 1—2 мм от нее (рис. 9).

Рис. 9. Верхний боковой резец

Верхние клыки. Корневой канал достаточно прямой. Средняя длина — 26 мм. Встречаются данные также о строении клыка с 2 каналами. Имеется описание строения клыка с 2 корнями. Латеральные и дополни-тельные каналы у верхних клыков встречаются реже, чем у верхних резцов. Апикальное сужение выражено слабо, что затрудняет определение рабочей длины
Средняя длина нижних резцов составляет 21 мм. По сравнению с верхними резцами нижние являются наиболее сложными при лечении. В 40% случаев в нижних резцах встречаются 2 канала. Для нижних резцов чаще характерен II тип конфигурации корневых каналов, наличие 2 каналов в устьевой части корня, которые затем сходятся в один канал и открываются одним апексом. Выявить второй канал можно рентгенологи-чески, изменив угол съемки Зуба. В нижних резцах часто наблюдаются апикальные изгибы и дополнительные каналы (рис. 10).

Рис. 10. Нижние резцы

Клык нижней челюсти значительно шире резцов в медиально-дистальном направлении. Средняя длина зуба — 26 мм. Нижние клыки в 10% случаев могут иметь 2 канала. Эти зубы могут иметь и 2 корня (рис. 11).

Рис. 11. Нижние клыки

Лечение атипичной формы с наличием 2 корней может вызвать затруднения. В этом случае основной сложностью при обработке корне-вого канала является про-хождение обоих разветвлений. Однако для решения этой задачи потребуется предварительное изгибание стальных инструментов.
Средняя длина — 21 мм. В подавляющем большинстве эти зубы имеют 2 канала, но может быть и 3 канала (2 щечных и один небный) (рис. 12). Типичная форма — 2 корня и 2 канала.

Рис. 12. Верхние первые премоляры

Нередко в области дна по-лости зуба можно увидеть общее устье корневого канала и разделение на 2 канала, ко-торое проходит значительно ниже шейки зуба. Это, безусловно, затрудняет возможность доступа в оба ответвления щечных каналов. Расположение фуркации для щечных корней может находиться на различном уровне.
Длина корней при использовании интактных бугров как точек отсчета обычно одинакова.
Средняя длина — 21 мм. Для вторых верхних премоляров вероятность наличия 2 корней не так высока, как в первых премолярах. Эти зубы могут иметь один и 2 корня, в 1% случаев возможно и 3 корня, однако они встречаются редко. Апикальная часть корней часто резко сужается, заканчиваясь очень узкими и изогнутыми верхушками. Однако даже при наличии 1 корня система корневого канала может быть достаточно сложной. Могут быть II и V типы строения канала, последний тип представляет более значительные трудности при обработке (рис. 13)

Рис. 13. Вторые верхние премоляры

Средняя длина — 21 мм. В 80% случаев нижние первые премоляры имеют один канал. В 20 % случаев выявляют 2 канала, щечный и язычный, что свидетельствует о достаточно высокой распространенности. В большинстве случаев щечный канал располагается более прямолинейно, а дополнительный, второй канал, находится язычно.
Поэтому врачу-стоматологу необходимо помнить, что нижние первые премоляры имеют достаточно сложную систему строения канала и нередко можно встретить 2 и даже 3 канала. Нижний премоляр с 2 каналами может расходиться почти в любом месте корня. При наличии 2 каналов возможен VII тип конфигурации, когда корневой канал в средней части корня расходится на два просвета, а затем несколько ближе к верхушке сходится в общий канал, а в апикальной области вновь разделяется на 2 независимых канала. Это может представить значительные сложности при его механической обработке (рис. 14).

Рис. 14. Нижние первые премоляры

Средняя длина — 22 мм. Удельный вес встречаемости двухканального строения для нижних вторых премоляров меньше по сравнению с первыми. Если для первого премоляра вероятность нали-чия 2 каналов составляет 20%, то для вторых премоляров — менее 10%. Имеются данные о том, что нередко у вто-рых премоляров могут быть и 3 канала (рис. 15).

Рис. 15. Нижние вторые премоляры

Верхние первые моляры. Эти зубы являются одними из функционально важных зубов. Они имеют сложную анатомо-морфологическую систему. Средняя длина этих зубов составляет — 21 мм.
Имеются данные о том, что в 95 % случаев в мезиально-щечном корне имеется 2 канала. Мезиально-щечный корень выглядит как распластанный, уплощенный и именно это широкое анатомическое строение определяет наличие 2 каналов. Дополнительный мезиально-щечный канал выявляют на линии, соединяющей основной мезиально-щечный канал и устье небного канала.
Устье основного мезиально-щечного канала, как правило, находится практически под вершиной мезиально-щечного бугра коронки, а мезиально-небное устье находится ближе к центру относительно вершины мезиально-небного бугра. Встречаются клинические случаи когда у верхних первых моляров могут быть 3 канала в небном корне и даже 2 небных корня. Поэтому врач-стоматолог должен внимательно исследовать дно полости зуба для выявления всех имеющихся устьев каналов (рис. 16).

Рис. 16. Верхние первые премоляры

Верхние вторые моляры характеризуются значительным разнообразием строения каналов. Отмечаются необычные клинические ситуации с очень сложным строением. например, они имеют 2 мезирально-щечных, 2 небных корня и канала. Может быть один корень и один канал, 3 корня и 3 канала, возможны случаи двухкорневого строения с 2 канала-ми и даже наличие 4 корней, иногда сросшиеся 3 корня.
Однако следует отметить, что удельный вес зубов с 4-х канальным строением для вторых моляров меньше по сравнению с первыми. Только в 20% случаев имеется дополнительный мезиальнощечный канал (рис. 17).

Рис. 17. Верхние вторые моляры

Третий верхний моляр. Анатомо-морфологическое строение верхнего зуба мудрости абсолютно непредсказуемо. При утрате первого и второго верхних моляров часто в качестве основного опорного зуба используется 3 моляр. Верхние зубы мудрости могут иметь только один канал, в некоторых наблюдаются — 2, но в большинство случаев обнаруживают 3 канала.
Для нижних первых моля-ров характерны 2 корня. В 30 % случаев могут встречаться 4 канала: 2 канала в дистальном корне и 2 в мезиальном. В мезиальном корне выявляют преимущественно 2 канала, но иногда бывает один канал. Кроме того, имеется еще одна особенность, которую необходимо принимать во внимание, — это наличие срединного канала, который может быть в мезиально-щечном корне. Поэтому очень важно врачу-стоматологу внимательно изучать дно полости зуба для выявления всех имеющихся устьев канала.
Нижние моляры иногда могут иметь 3 корня. Третий корень является дистально-лингвальным. По литературным данным, такое строение корней встречается у монголоидной расы (рис. 18).

Рис. 18. Первые нижние моляры

Вторые нижние моляры. В 95 % имеют коническую форму корня. Иногда строение канала может оказаться гораздо более сложным. В частности, одним из примеров сложного строения системы каналов в коническом корне является серповидная форма канала (рис. 19).

Рис. 19. Второй нижний моляр

является трудно прогнозируемым зубом в анатомо-морфологическом строении, его следует оценивать по форме корня. Несмотря на анатомические особенности, эндодонтическое лечение зубов можно в большинстве случаев проводить успешно (рис. 20).

Рис. 20. Третий нижний моляр